Estrategias de intervención en atención

Sohlberg y Mateer han desarrollado extensivamente a lo largo de los años programas de intervención para la rehabilitación de déficits atencionales basados en evidencias y en modelos teóricos en el marco de la neuropsicología. El desarrollo e implementación de estos programas estuvo especialmente abocado a pacientes adultos con lesiones cerebrales / traumatismos (traumatic brain injury) pero las autoras y otros especialistas sugieren que estas intervenciones pueden ser de gran utilidad en jóvenes y adultos con condiciones del neurodesarrollo como el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Por otra parte, en nuestra práctica estos programas resultaron beneficiosos en personas con enfermedades neurodegenerativas progresivas (diferentes tipos de deterioro cognitivo), por lo cual se puede continuar investigando el alcance, aplicación y beneficios de estas intervenciones bajo el marco teórico propuesto y adaptando las estrategias a cada caso.

ATTENTION PROCESS TRAINING (APT | Sohlberg & Mateer, 2001)

Proponen el entrenamiento de la atención como una función cognitiva multidimensional.

Se basa en cinco componentes atencionales jerárquicos:

Atención Focalizada: Habilidad para responder a un estímulo específico (visual, auditivo, táctil).

Atención Sostenida: Mantener una respuesta constante durante una actividad repetitiva.

Atención Selectiva: Enfocarse en una tarea ante distractores.

Atención Alternante: Cambiar el foco de atención entre tareas con diferentes demandas.

Atención Dividida: Responder simultáneamente a múltiples tareas.

Metodología:

Ejercicios individualizados: Se seleccionan según las necesidades del paciente y el componente atencional a mejorar.

Gradualidad: Se aumenta la dificultad de los ejercicios a medida que el paciente progresa.

Rehabilitación: Se busca recuperar la función atencional mediante la estimulación de los circuitos neuronales, utilizando actividades y ejercicios usualmente con papal y lápiz o computarizados.

Componentes atencionales 

En la tabla a continuación se describen las tareas inherentes a cada función y algunas herramientas de evaluación.

Estrategias de intervención en atención selectiva:

• Tareas de en las cuales se debe seleccionar un estimulo entre distractores. En la vida diaria la usamos, por ejemplo, cuando buscamos un ingrediente específico entre otros ingredientes, una camisa específica entre otras prendas de vestir, un producto entre medio de otros. Suele requerir rastreo visual además de atención. 
• Presentar tareas de búsqueda visual en una pantalla o en una hoja en las cuales se deba buscar un estimulo especifico (una letra, forma o número) entre otros estímulos que funcionan como distractores.
• Paneo visual en busca de objetivos target.
• Tareas de tipo d2.

Estrategias de intervención en atención sostenida:

• Audios (canciones o escucha de textos o noticias) que requieren detectar palabras o secuencias target y presionar una alarma cuando se identifica dicho objetivo.  
• Ejercicios de comprensión de párrafos, supone la escucha atenta por parte del paciente.
• Ejercicios orales que requieren secuenciar series de números en orden ascendente o descendente.
• Actividades de cálculo mental.
• Si bien algunos autores afirman que para trabajar la atención sostenida se requiere justamente sostener la atención en la tarea durante cinco minutos, otros investigadores afirman que el tiempo implica diez minutos... Dependerá en muchos casos del paciente y su perfil cognitivo. 
• Implican vigilancia y memoria de trabajo.

Estrategias de intervención en atención de alternancia:

• Audios que requieren escuchar un tipo de palabra o secuencia target y luego cambiar a otra palabra o secuencia diferente e ir alternando.
• Tareas en papel / lápiz que requieran alternar entre generar números o letras que vienen antes o después del objetivo presentado en una línea numérica o alfabética.
• Actividades numéricas donde el paciente comienza con un número designado y luego cambia entre sumar y restar números seleccionados. Si el estimulo es visual, por ejemplo, se preparan números en colores negro y rojo. El paciente comienza con el número “5” y cada vez que aparece un número rojo lo suma, pero cada vez que aparece uno negro lo resta.
• Implicar el shifting / cambiar el set atencional, y flexibilidad cognitiva.

Estrategias de intervención en atención dividida:

• Implica justamente dividir la atención entre al menos dos tareas en simultaneo. 
• Leer párrafos requiriendo comprensión lectora y en simultaneo buscar un objetivo o palabra target (por ejemplo, mientras lee, contar cuántas veces aparece la letra "y")
• Buscar un objeto en una imagen mientras se escucha una lista de palabras y se indica si cada palabra coincide con el objeto.
• Seguir instrucciones verbales mientras se realiza una tarea motriz, como dibujar una figura.
• Repetir una secuencia de números mientras se realizan palmadas o movimientos con los pies.
• Contar objetos mientras se escribe una lista de palabras.

Cinco principios recomendados a tener en cuenta en las intervenciones: 

1. Utilizar un marco teórico que fundamente las intervenciones.

2. Utilizar actividades que estén organizadas jerárquicamente. A medida que el paciente progresa se pueden reiterar la estimulación en niveles de complejidad superiores.

3. Brindar suficiente repetición y práctica. Ver Teoría de la Instrucción Sistemática.

4. Las decisiones del tratamiento deben estar basadas en la performance del paciente y se sugiere que sean decisiones informadas (cuándo comenzar, cuándo cambiar o finalizar una tarea, saber si el paciente necesita actividades más simples o más desafiantes de modo de evitar ansiedad, frustración fatiga o aburrimiento)

5. Favorecer la generalización desde el comienzo del tratamiento, es decir que lo entrenado se transfiera a las actividades de la vida diaria y las tareas fuera del consultorio (por ejemplo, chequear la cantidad de minutos que le queden para salir mientras atiende la lectura de un artículo del diario). 

Gestión y manejo de problemas de atención

a. Modificaciones ambientales, por ejemplo, diseñar el ambiente de modo que el paciente tenga menos distractores. El profesional puede ayudar a transformar un ambiente difícil en uno más colaborativo en términos atencionales, evitando los ambientes con sobreestimulación (de ruidosos a más silenciosos) Orientar al paciente en generar estos cambios en su propio ambiente de trabajo o estudio, especialmente frente a demandas de tareas de mucha concentración. 

b. Entrenamiento de atención a través de las actividades previamente detalladas, con sus principios. Estrategias restaurativas y psicoeducación.

c. Estrategias de autogestión: 

· Metacognición y Autoinstrucciones que ayuden al paciente en el automonitoreo de una tarea, por ejemplo, hacerse preguntas durante una actividad (“¿a qué estoy atendiendo en este momento?” “qué hice antes?” “qué debo hacer luego?” o “¿Cuáles son los pasos a seguir?”, etc.) 

· Incluir pequeñas pausas en aquellas tareas que tienen un largo período de tiempo. 

· Registro de ideas clave: Otro problema de atención que interfiere con el funcionamiento diario es la dificultad cambiar entre tareas (alternancia). Una queja común es que las personas pierden el hilo de sus pensamientos o no pueden reanudar una actividad si son interrumpidas o deben desviar temporalmente su atención. Para manejar esta dificultad, pueden aprender a anotar rápidamente (o grabar en un mensajero de voz) preguntas o ideas clave que vienen a la mente para abordarse más adelante.

d. Usar dispositivos / estrategias compensatorias: calendario, dispositivos electrónicos, recordatorios de alarmas y listas de verificación.

e. Contención afectiva: El manejo eficaz de las alteraciones cognitivas requiere que un profesional esté capacitado tanto en el abordaje de emociones que conlleva el déficit cognitivo, como en la intervención neurocognitiva. Incluir una escucha atenta y saber derivar cuando es necesario. 

Bibliografía:

Mateer, C. (2003). Introducción a la rehabilitación cognitiva. Avances en psicología clínica latinoamericana, 21(10).

Sohlberg, M. M., & Mateer, C. A. (2001). Improving attention and managing attentional problems: Adapting rehabilitation techniques to adults with ADD. Annals of the New York Academy of Sciences, 931(1), 359-375

Sohlberg, M. M., & Mateer, C. A. (1987). Effectiveness of an attention-training program. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 9(2), 117-130.

Sohlberg, M. M., Avery, J., Kennedy, M., Ylvisaker, M., Coelho, C., Turkstra, L., & Yorkston, K. (2003). Practice guidelines for direct attention training. Journal of Medical Speech Language Pathology, 11(3), xix-xix.