Una revisión de la American Academy of Neurology.
Kirsch-Darrow, L., & Tsao, J. W. (2021). Cognitive rehabilitation. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 27(6), 1670-1681.
En este artículo caracterizan la rehabilitación como el proceso de hacer que los pacientes sean más aptos para su entorno. Por ejemplo, los kinesiólogos enseñan secuencias motoras para mejorar la movilidad de los pacientes y la capacidad de navegar su ambiente. Los terapeutas ocupacionales enseñan actividades de varios pasos para ayudar a los pacientes con las tareas diarias, como arreglarse y cocinar. Para el campo de la cognición, los profesionales (neuropsicología) enseñan estrategias para compensar los déficits cognitivos. Por lo tanto, la rehabilitación es una forma de hacer que los pacientes se ajusten mejor para tener éxito en su entorno, ya sea para subir escaleras en el caso de problemas físicos o, para recordar tareas, por ejemplo, en el caso de la rehabilitación cognitiva.
La rehabilitación de cualquier tipo implica la adquisición, el dominio, el mantenimiento y la generalización de nuevos aprendizajes. Un desafío particular en rehabilitación cognitiva es que los pacientes a menudo tienen déficits en nuevos aprendizajes. Por lo tanto, la rehabilitación cognitiva debe adaptarse de manera que ayude a las personas con problemas de aprendizaje. Ejemplos de tipos de pacientes con problemas de aprendizaje incluyen aquellos con trastornos neurológicos adquiridos, como lesión cerebral traumática (TBI), accidente cerebrovascular y Esclerosis Múltiple. Trabajar con estos pacientes requiere que los profesionales diseñen y brinden instrucción sistemática que tenga en cuenta las necesidades de los pacientes y sus déficits cognitivos. La teoría principal de la instrucción sistemática es que “las personas con problemas de aprendizaje se benefician más de los entrenamientos que incluyen modelos explícitos, una minimización de errores durante adquisición inicial (para evitar el aprendizaje de errores), estrategias para promover el compromiso con el aprendizaje y la práctica cuidadosamente guiada” (Sohlberg, 2011)
En contraste con la instrucción sistemática, se han establecido otros tipos de aprendizaje, como el aprendizaje por ensayo y error. El aprendizaje por ensayo y error depende de que los pacientes saquen sus propias conclusiones de la experiencia. Esto supone que los pacientes son capaces de reconocer, analizar y recordar los errores que cometen para poder aprender de ellos. Pacientes con lesiones cerebrales adquiridas a menudo no pueden realizar todas las tareas cognitivas necesarias para el aprendizaje por ensayo y error. Por ello se propone la instrucción sistemática, que tiene una propuesta similar al aprendizaje sin error. De acuerdo a Sohlberg y Turkstra (2011), la instrucción sistemática implica “estructurar el input en formas deliberadas al tiempo que se brinda múltiples oportunidades para la repetición”. Esto implicaría estimular un proceso cognitivo comprometido de forma repetitiva, entrenar pasos de una actividad funcional, o practicar una estrategia en un nuevo contexto.
Antes de diseñar e implementar la rehabilitación cognitiva, es importante realizar una evaluación neuropsicológica exhaustiva. Durante esta evaluación, se administran a los pacientes una serie completa de pruebas que evalúan las habilidades cognitivas y el estado emocional. Esto permite al profesional identificar déficits cognitivos específicos y diseñar tratamientos para rehabilitar o compensar dichos déficits. Esta primera instancia es una gran oportunidad también para conocer las potencialidades del paciente y establecer las bases de un vínculo profesional, que luego continuará con el tratamiento.
Después de completar la evaluación neuropsicológica, los profesionales trabajan en conjunto para proporcionar retroalimentación sobre los resultados de las pruebas, educar a los pacientes sobre sus déficits y cómo están relacionados con sus lesiones cerebrales, y brindar instrucción sistemática para ayudar a los pacientes a mejorar o compensar dichos déficits. Los profesionales que forman parte del equipo de rehabilitación suelen incluir neurólogos y profesionales en neuropsicología, pero también es muy enriquecedor el aporte de kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, profesionales en tecnologías asistivas, fonoaudiólogos.
ENFOQUES DE TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN COGNITIVA
Para delinear los enfoques de tratamiento de rehabilitación cognitiva, una distinción importante es la clasificación de las estrategias como restauradoras o compensatorias.
Los enfoques restaurativos están diseñados para reducir el déficit en una función cognitiva. Por ejemplo, el Entrenamiento del Proceso de Atención (Attention Process Training, de Sohlberg) está diseñado para reducir directamente el déficit de la atención mediante ejercicios con características específicas para el entrenamiento de atención.
En contraste, los enfoques compensatorios están diseñados para maximizar el funcionamiento con o sin cambios en la función cognitiva. Por ejemplo el uso de agendas y ayudas externas para ayudar a compensar un déficit mnésico.
Un enfoque adicional es el metacognitivo. La metacognición implica monitorear el propio pensamiento y utilizarlo para evaluar y regular el comportamiento. Requiere que las funciones ejecutivas estén intactas (al menos las implicadas en el autocontrol y la regulación).
En algunos casos, los pacientes pueden tener anosognosia (falta de conciencia de los déficits). Se han desarrollado enfoques para tratar de enseñar estrategias metacognitivas a pacientes que carecen de conciencia de sus déficits. El tratamiento de los problemas de conciencia implica que los profesionales señalen claramente un área de preocupación conductual, emocional o cognitiva a los pacientes. Es fundamental brindar psicoeducación a los pacientes sobre su lesión cerebral / condición neurológica y cómo esto conduce a problemas concretos en diferentes áreas. Cuando se brinda retroalimentación, es importante que los profesionales colaboren con los pacientes (por ejemplo, diciendo "Vamos a explorar esto juntos") para reducir la resistencia o evitar discutir sus déficits. Comprensiblemente, empezar a reconocer los propios déficits a menudo viene acompañado de emociones negativas y autopercepciones. Monitorear los errores o el comportamiento problemático en un contexto terapéutico de apoyo (es decir, por el paciente, el terapeuta, un miembro de confianza de la familia o un amigo) puede ser una forma concreta de generar conciencia. Una psicoeducación, cuando es adecuada, genera adherencia al tratamiento.
Sohlberg y Turkstra señalaron que, aunque los enfoques restauradores, compensatorios y metacognitivos se basan en modelos teóricos y estándares de práctica diferentes, todos comparten la necesidad de proporcionar una "experiencia ambiental estructurada para que el paciente aprenda, mantenga y transfiera las habilidades a contextos funcionales".
PLASTICIDAD NEURONAL
Los investigadores han estado interesados en examinar los cambios neurobiológicos que acompañan a los cambios funcionales resultantes de la rehabilitación. Se sabe que las neuronas tienen la capacidad de modificar su estructura, conexiones y función en respuesta a los cambios en la experiencia.
La plasticidad neuronal es el término que describe estos cambios; Warraich y
Kleim la definieron como "cualquier cambio en la estructura o función de
una neurona que se observa ya sea directamente a partir de medidas de neuronas
individuales o inferido a partir de medidas tomadas en poblaciones de neuronas".
La plasticidad neuronal dependiente de la experiencia significa cambios en la estructura o función de las neuronas como resultado directo de la entrada o input recibido. Esta entrada puede ser externa, como el entrenamiento y la instrucción, o interna, como medicamentos que afectan el funcionamiento neuronal. La plasticidad neuronal dependiente de la experiencia implica una "compleja cascada de eventos moleculares, celulares, estructurales y fisiológicos que cambian con el tiempo". Es probable que la rehabilitación cognitiva beneficie a los pacientes debido a la plasticidad neurogénica inducida, detectable como cambios en la actividad cortical en diferentes regiones cerebrales en respuesta a un programa de rehabilitación.
CONCLUSIÓN
La rehabilitación cognitiva, cuando se implementa correctamente como una estrategia de rehabilitación, en conjunto con un equipo multidisciplinario, tiene el potencial de ayudar a los pacientes con lesiones cerebrales adquiridas a mejorar su funcionamiento. Esto puede lograrse tanto mejorando directamente un déficit cognitivo como aprendiendo a compensar dicho déficit. Proporcionar un entorno estructurado para que el paciente aprenda, mantenga y transfiera las habilidades a nuevos contextos es fundamental.
Comentarios
Publicar un comentario