Intervención neuropsicológica en modalidad virtual. Guía para la práctica clínica

 

A partir de marzo del 2020 la atención presencial viró a la modalidad virtual en respuesta al confinamiento por Covid19 y tuvimos que adaptarnos y aprender, junto con los pacientes, cómo llevar a cabo las sesiones de evaluación e intervención neuropsicológica bajo esta nueva modalidad. Luego de varios meses de ensayo y error, logramos planificar y poner en práctica con bastantes buenos resultados el consultorio en su modalidad virtual. En los últimos meses muchos centros dieron a conocer sus experiencias y de esta evidencia surgieron artículos y una guía de consejos. Aquí compartimos dichas recomendaciones junto con aquellas prácticas que fueron beneficiosas en nuestra experiencia.

Para entrar en tema, empecemos por considerar a la Rehabilitación Neuropsicológica (RN) como un proceso que incluye un conjunto de intervenciones que tienen por objetivo disminuir el impacto del déficit cognitivo de una persona con daño cerebral, a fin de que mantenga o aumente su autonomía en su vida cotidiana, resultando, a largo plazo, en una mejor calidad de vida en los ámbitos social, familiar, laboral, etc. 

En este proceso, que es dinámico y flexible, interviene un equipo de profesionales que junto con el paciente y su entorno, buscarán el bienestar del paciente a través de una serie de intervenciones enfocadas en el logro de metas significativas y funcionales para el paciente y acordes su condición. (Barbara Wilson, 2017)

¿Qué tener en cuenta para favorecer la continuidad de este proceso, bajo la modalidad virtual? Las siguientes recomendaciones están basadas en la guía de teleneuropsicología (TeleNP) que publicó el comité de práctica  interorganizacional (2020), e incluimos además sugerencias de la propia práctica profesional.  

Consentimiento Informado

Consideraciones que deben explicarse de forma clara al paciente o sus representantes:

• Se modificará la administración de la prueba estándar y esto puede afectar los resultados, puede reducir la confianza en las conclusiones diagnósticas impactando en las recomendaciones de tratamiento.
• La participación de un tercero en la sesión puede agregar preocupaciones adicionales influyendo en el paciente y en la sesión, especialmente en personas que provienen de poblaciones cultural y lingüísticamente diversas, y/o requieren un intérprete durante TeleNP.
• Habrá una pérdida de algunos datos cualitativos que se obtienen durante una sesión presencial y esta pérdida puede reducir la riqueza de los datos clínicos, limitar las conclusiones y recomendaciones. 
• La TeleNP puede presentar riesgos adicionales para la privacidad y la confidencialidad del paciente, y el profesional debe estar atento a proteger los datos personales del paciente. 

Consideraciones a tener en cuenta antes de la sesión:

• Asegurarse de que el paciente es apto para trabajar bajo esta modalidad; que tenga accesibilidad en tres aspectos: accesibilidad tecnológica (conexión a internet, dispositivo electrónico, etc.), accesibilidad sensorial (que no haya un significativo compromiso auditivo y visual), y accesibilidad a una asistencia (la posibilidad de que un familiar o facilitador esté disponible para conectar al paciente cuando no puede hacerlo sólo). 
• Definir claramente la necesidad de un espacio privado, tranquilo y sin distracciones para el paciente, sugerir que sea el mismo para todas las sesiones.
• Enviar un recordatorio con la información y link de conexión el día previo a cada una de las sesiones.
• De ser necesario, ofrecer un "ítem de practica" el día previo a la sesión, en aquellos casos en que el paciente no haya tenido previamente reuniones virtuales y no conoce la plataforma. 

Consideraciones a tener en cuenta al inicio de la sesión:

• Asegurarse de que la opción de “grabar” esté deshabilitada.
• Confirmar la identidad / datos personales del paciente (cuando un paciente se conecta por primera vez).
• Pedir que el facilitador esté en el hogar durante la conexión, no necesariamente en el mismo ambiente, pero que no se vaya de la casa y deje al paciente solo, en casos en que el paciente no viva solo.
• Asistir al paciente en identificar y eliminar o reducir estímulos distractores de su ambiente. 
• Recordar al paciente que tenga a mano materiales de trabajo (lentes, hojas, etc)  

Consideraciones a tener en cuenta durante la sesión:

• Proyectar la voz y hablar de forma más pausada que la habitual.
• Tener en cuenta el feedback social de la comunicación, el tono de voz, la expresión facial y lectura emocional, el lenguaje corporal son aspectos sociales de la comunicación, puede resultar para algunos pacientes más difícil acceder a ese feedback, por lo que se sugiere tener siempre la cámara y el micrófono encendido, tanto el profesional como los pacientes. 
• Combinar actividades de input visual con aquellas de input auditivo verbal. Para aquellas actividades visuales si bien buscamos que sean atractivas, debemos evitar la sobrecarga de estímulos y procurar que las actividades no sean color-dependientes (“busque x de color azul”).
• Si la sesión es grupal se sugiere involucrar a todos los pacientes para que participen. Se propone, además, dar instrucciones o reglas básicas para proporcionar estructura, pero manteniendo la flexibilidad, siendo capaces de adaptar las consignas cuando sea necesario. 
• Sacar ventaja del aspecto ecológico que nos brinda la modalidad virtual con respecto al paciente y su entorno e implementar intervenciones funcionales.
• Monitorear la conducta de los pacientes con ansiedad con respecto a las tecnologías, brindar considerable tranquilidad frente a las dificultades relacionadas con los dispositivos, normalizar la dificultad. Para algunos pacientes el manejo de los celulares y computadoras es como hablar en un segundo o tercer idioma.
• Priorizar calidad versus cantidad. Tener en cuenta que en algunos momentos podremos intervenir con más ejercitación y por momentos tendremos que brindar más contención, poder "leer" cómo está el paciente durante la sesión a través de n enfoque holístico (que considere aspectos cognitivos, emocionales y conductuales). 

Consideraciones a tener en cuenta al finalizar la sesión:

• Anticipar el cierre de la sesión y dejar unos minutos al final para consultas. 
• Psicoeducación, cerrar con una idea central.
• Entrenar al paciente a que cierre su sesión.
• Chequear si hubo dificultades que se pueden reducir en la siguiente sesión.   
• Registrar si se necesitan hacer cambios en la sesión. En aquellos casos de pacientes que se conectaron por primera vez es útil consultar al paciente al finalizar la sesión cómo le resultó el formato virtual, si requiere mayor asistencia para la próxima sesión o si requiere otra modalidad. 

Además...

Formarse y entrenarse en el conocimiento y habilidades referidas al uso de las plataformas virtuales, con sus consideraciones teóricas, prácticas y éticas. Informarse acerca de los beneficios y limitaciones tanto para la evaluación como para el tratamiento. Supervisar las propias prácticas con otros colegas y equipos.

Buscar en la literatura disponible las prácticas basadas en evidencias para la evaluación y rehabilitación de un paciente o población especifica bajo la modalidad virtual. La falta de evidencia disponible en una nueva área no necesariamente indica que una propuesta sea ineficaz, ya que la literatura referente a la atención virtual aún es escasa. Las organizaciones y revistas científicas animan a los profesionales a seguir documentando su experiencia con respecto al uso de plataformas virtuales en las entrevistas y sesiones de evaluación y rehabilitación.

Presentación personal: en el vestir es conveniente evitar ropa a rayas. Siempre es mejor que la luz nos dé a la cara (de frente) para que los pacientes nos puedan ver mejor. Es importante hablar pausado, proyectar la voz y otros gestos un 15% más que en persona.

Considerar una atención que combine la modalidad virtual y la presencial en la medida que sea posible, acorde a las reglamentaciones vigentes de cada lugar y momento.   

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