La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa, en la cual hay una afectación de un grupo de estructuras subcorticales llamada Ganglios de la Base que intervienen en la integración de funciones motoras, cognitivas, emocionales (Garreto, 2023). Una de estas estructuras -la sustancia nigra- presenta una afectación en etapas tempranas de la EP, antes de la presentación de los síntomas. Se postula que la EP está producida por la acumulación y agregación de una proteína mal plegada denominada alfa-sinucleína. Su principal sitio de acumulación, con el consecuente daño neuronal, se produce a nivel de la sustancia nigra, provocando la progresiva muerte de neuronas productoras de dopamina, y generando síntomas motores como lentitud, temblor, rigidez (Larripa, 2017). En los últimos años surgió una creciente evidencia de que el origen de la EP podría estar en el intestino; investigadores de Johns Hopkins Medicine refieren que la clave está en las células intestinales que viajan por las neuronas del cuerpo hacia el cerebro, es decir, proponen el eje cerebro-intestino como el origen de la EP. Los autores de la investigación estudiaron si las proteínas alfa-sinucleínas desdobladas se podían extender vía el nervio vago, que corre como un cable eléctrico desde el estómago y el intestino delgado hacia la base del cerebro. Lo cierto es que el origen y causas de la enfermedad aún se está investigando, pero se postula que es de origen multifactorial.
(https://parkinsonsdisease.net)
¿Cómo se presenta la enfermedad?
Los síntomas comienzan gradualmente (la EP no tiene un inicio brusco o repentino), y pueden variar de persona a persona, pero hay criterios diagnósticos y criterios de apoyo con los cuales nos podemos guiar:
Síntomas motores:
- Presenta un síndrome parkinsoniano, que incluye lentitud de movimientos (bradiquinesia), y rigidez. Importante: todo paciente con EP tiene un síndrome parkinsoniano, pero no todo síndrome parkinsoniano es debido a EP, ya que este síndrome está presente en otras patologías.
- Temblor de reposo. Hay muchas formas de temblor, y al igual que en el punto anterior, no toda persona que presente temblor por sí solo, va a ser una manifestación de EP. Hay un tercio de pacientes con EP que no presentan temblor.
- Estos síntomas suelen empezar de forma unilateral (de un sólo lado del cuerpo).
- Inestabilidad en la marcha, con cierta tendencia a tener caídas, escaso balanceo de brazos.
- Estos pacientes presentan una respuesta clara a la levodopa, los síntomas motores mejoran significativamente de este tratamiento de indicación neurológica.
- Pueden presentar pérdida o disminución del olfato en etapas tempranas (hisposmia)
- Alteración del estado de ánimo (depresión, apatía...)
- Deterioro cognitivo a predominio de funciones ejecutivas.
- Constipación.
- El rostro puede tener una expresión leve o nula (hipomimia).
- El habla puede volverse suave o incomprensible, con un tono de voz disminuido.
A pesar de que la EP no tiene cura, el tratamiento farmacológico acorde y un programa integral de intervención no farmacológica, incluyendo la estimulación cognitiva, kinesiología, terapia ocupacional y fonoaudiología entre otros servicios, podrían mejorar notablemente los síntomas y la calidad de vida del paciente. En algunas ocasiones, el equipo médico puede sugerir realizar una cirugía conocida como estimulación cerebral profunda, para regular determinadas zonas del cerebro y reducir los síntomas.
Fuentes:
Intervenciones neuropsicológicas en EP
Las alteraciones cognitivas son frecuentes en la EP. La evaluación neuropsicológica tiene un patrón de deterioro subcortical, revelando a menudo déficits en funciones ejecutivas (FFEE), incluyendo memoria de trabajo, memoria prospectiva, flexibilidad cognitiva y la planificación, entre otros.
Las intervenciones desde el área de la neuropsicología incluyen estimulación cognitiva a fin de enlentecer la progresión del deterioro y reducir el impacto del déficit en la vida cotidiana, estrategias de compensación, modificaciones ambientales, psicoeducación.
Las investigaciones que proponen intervenciones en estadios iniciales de la EP son aún pocas, y si bien reportan una mejoría en el desempeño cognitivo, no todas reflejan una transferencia de las habilidades entrenadas a un mejor desempeño en la vida diaria.
(Calleo,2012)
Fuera de los programas computarizados, y programas registrados como Goal Managment Training o Neuropage, algunas estrategias de estimulación propuestas en la literatura son:
- Tareas de funciones ejecutivas que incluyan actividades de organización y planificación, automonitoreo, flexibilidad y control inhibitorio, como ser ordenar y clasificar una lista de pasos y tareas relacionadas con memoria prospectiva, incluyendo diferentes opciones frente a posibles contingencias.
- Producción del habla y narración: solicitaron a los pacientes que cuenten una pequeña historia a partir de un set de imágenes que previamente ordenaron de acuerdo con una secuenciación temporal (similar a la tarea de ordenamiento de historias), y/o comentario de un texto.
¿Ya leíste nuestras propuestas en Instagram? Sólo algunas: Flexibilidad Cognitiva, Go no Go, Memoria de trabajo
A medida que la enfermedad avanza pueden aparecer déficits visoespaciales, más típicos de la enfermedad con Cuerpos de Lewy, en estos casos se pueden incluir:
- Tareas de búsqueda visual + actividades visoespaciales como encontrar el diseño diferente, actividades con diseños 3D.
- Completamiento de Matrices similares al test de Raven y completamiento de figuras e imágenes.
- Rompecabezas, cubos y tareas similares al subtest Cubos de Wechsler.
La efectividad del tratamiento pasa por el impacto positivo que este tiene en el paciente, más que por el puntaje que el paciente obtendría en una reevaluación (Wilson, 2003).
¿Cómo podemos favorecer el proceso de generalización? (de nota del Blog: "Bases y estrategias para la generalización", 10 de agosto 2020)
- Establecer objetivos claros junto con el paciente y pasos concretos para lograrlos. Una buena guía para establecer objetivos es la llamada “SMART”: específicos, medibles, alcanzables y realizables en el tiempo establecido (Bovend’Eerdt, 2009)
- Ayudar al paciente a comprender su perfil cognitivo, con sus fortalezas y debilidades. Si el paciente conoce sus déficits y qué cosas puede hacer para minimizarlos, tendrá motivación y adherencia al tratamiento (Berkman, 2019). La psicoeducación y los procesos de metacognición son fundamentales para lograr la transferencia (que la persona sepa qué estamos trabajando, por qué y para qué). Enseñarle a automonitorear su desempeño fuera del consultorio con estrategias concretas.
- Buscar intervenciones con validez ecológica, es decir, que exista una relación funcional y predictiva entre la ejercitación dentro del consultorio y la conducta del paciente en situaciones de la vida diaria.
- Considerar los enfoques compensatorios y modificaciones ambientales además de los restaurativos (Mateer, 2003).
- Tener en cuenta un enfoque holístico en el tratamiento, en el cual involucremos aspectos cognitivos, conductuales, sociales y emocionales (Wilson, 2002)
Bibliografía:
Calleo, J., Burrows, C., Levin, H., Marsh, L., Lai, E., & York, M. K. (2012). Cognitive rehabilitation for executive dysfunction in Parkinson's disease: application and current directions. Parkinson’s Disease, 2012.
Costa, A., Carlesimo, G. A., & Caltagirone, C. (2012). Prospective memory functioning: a new area of investigation in the clinical neuropsychology and rehabilitation of Parkinson’s disease and mild cognitive impairment. Review of evidence. Neurological Sciences, 33(5), 965-972.
Sammer, G., Reuter, I., Hullmann, K., Kaps, M., & Vaitl, D. (2006). Training of executive functions in Parkinson's disease. Journal of the neurological sciences, 248(1-2), 115-119.
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